La visión es uno de los sentidos más importantes para los caballos. En animales de vida libre les ayuda en su supervivencia, y a los de vida doméstica les permite realizar el trabajo, para el que han sido seleccionados, de forma efectiva.
Los caballos tienen los ojos muy lateralizados, lo cual les proporciona un gran campo visual monocular, y únicamente dos pequeños puntos ciegos; por detrás de las orejas y justo delante de la nariz. Sin embargo, la amplitud de visión binocular (en relieve) es muy reducida (Fig.1). Esta disposición les permite otear ampliamente el horizonte, para reaccionar ante el inminente ataque de un predador, aumentando así sus probabilidades de supervivencia.
La anatomía y estructura de los ojos está concebida desde un punto de vista funcional para permitir la transmisión de la luz desde el exterior del ojo hacia la retina. Para ello el ojo se compone de 3 capas o túnicas. La túnica fibrosa, que es la capa externa encargada de dar forma al ojo y proteger las estructuras internas, formada por la córnea y la esclera. La túnica vascular, capa intermedia o túnica úvea, encargada principalmente de nutrir al ojo y regular la cantidad de luz entrante. Esta túnica está formada por la coroides, el cuerpo ciliar y el iris. Y finalmente, la túnica nerviosa, que es la capa más interna, formada por la retina, cuya continuación conforma el nervio óptico. Esta capa se encarga principalmente de procesar la información visual.
A su vez, el globo ocular se compone de dos segmentos (Fig.2). El segmento anterior, que comprende todas las estructuras situadas entre la córnea y el cristalino, y que se subdivide, a su vez, en dos cámaras: la cámara anterior (estructuras entre la córnea y el iris) y la cámara posterior (estructuras entre el iris y el cristalino). Ambas cámaras contienen un líquido transparente (humor acuoso). Por otra parte, el segmento posterior, que engloba todas las estructuras entre el cristalino y la retina, contiene un gel llamado humor vítreo.
El estilo de vida, el carácter nervioso y la lateralización de los ojos en la especie equina predisponen a una mayor frecuencia de lesiones oculares, pudiendo afectar a cualquier estructura ocular. El origen de las enfermedades oculares es diverso, incluyendo traumatismos, anomalías congénitas (presentes en el momento del nacimiento), enfermedades infecciosas o inflamatorias, tumores, etc… Las lesiones más comunes se pueden resumir de forma simple en:
- Párpados: anomalías estructurales como entropión, ectropión o dermoides palpebrales, laceraciones palpebrales, blefaritis, neoplasias o incapacidad para parpadear.
- Sistema lagrimal: fundamentalmente obstrucciones y cuerpos extraños.
- Membrana nictitante (comúnmente llamado tercer párpado): inflamaciones y neoplasias.
- Conjuntiva: conjuntivitis y neoplasias.
- Córnea: dermoides, queratitis ulcerativas y no ulcerativas, traumatismos, cuerpos extraños y neoplasias.
- Úvea: Inflamaciones (uveítis), hemorragias intraoculares, uveítis recurrente equina (ERU) y neoplasias.
- Glaucoma
- Cristalino: cataratas y luxaciones.
- Retina: Inflamaciones, desprendimientos y neoplasias.
Algunas de estas enfermedades oculares requieren manejo quirúrgico, bien por ser el tratamiento indicado para solucionar el defecto, porque el manejo médico no ha sido del todo eficaz y está en riesgo la estructura y función ocular, o con la finalidad de proporcionar tratamiento médico continuado mediante implantes oculares, en casos que requieran tratamiento tópico crónico. Algunos de los tratamientos quirúrgicos más frecuentes engloban:
- Cirugía palpebral. La alteración palpebral que requiere tratamiento quirúrgico con mayor frecuencia es la laceración palpebral. Este tipo de lesiones requieren un examen ocular completo, ya que otras estructuras oculares pueden estar también afectadas y deben ser tratadas. Es imprescindible reparar quirúrgicamente las lesiones que afectan al borde palpebral (Fig.3a). La sutura o cierre de este tipo de lesiones durante las primeras horas tras el traumatismo, reduce las posibilidades de infección y de retracción de los tejidos, favoreciendo la recuperación funcional y estética. La recuperación funcional del párpado es necesaria para evitar lesiones secundarias en la córnea, que pueden reducir o incluso llegar a abolir la visión, tales como úlceras corneales recurrentes o crónicas o cicatrices de diversa consideración (por inflamación corneal crónica). Es un procedimiento que puede realizarse en muchos casos bajo sedación y anestesia local. Si el desgarro palpebral es muy amplio e irregular, se necesita anestesia general, ya que habrá que reconstruir la zona, como si de un puzle se tratara, de manera muy precisa (Fig.3b). La reparación consiste en eliminar la mínima cantidad de tejido posible y aposicionar meticulosamente los bordes de la herida. Se suelen realizar 2 ó 3 planos de sutura para asegurar el correcto acercamiento y aposición de los tejidos. Se requiere el uso de magnificación (gafas lupa) y suturas de calibre fino para asegurar un buen resultado estético y funcional final.
La incidencia de tumores palpebrales en caballos es relativamente alta, siendo los más habituales el sarcoide, el carcinoma de células escamosas y el melanoma. Si el tumor es de pequeño tamaño (menos de 1/3 de la longitud palpebral total) se realiza escisión simple con cierre directo. En caso de tumores más grandes, o en aquellos casos en los que es necesario retirar una lesión con márgenes amplios, debemos recurrir a técnicas de reconstrucción palpebral (plastias palpebrales) (Fig.4). Es importante tener en cuenta que al reseccionar un tumor palpebral de manera directa, la apertura palpebral se reduce. Si es necesario realizar una plastia palpebral, por tener el tumor un tamaño considerable, deberemos recordar que hay poca cantidad de piel “sobrante” en la cabeza de los caballos y que ésta tiene, además, muy poca elasticidad, motivo por el cual la realización de plastias palpebrales puede resultar complicada y deberá hacerla un oftalmólogo veterinario con experiencia. En algunos casos, se recomienda reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía mediante quimioterapia u otras técnicas. En todos los casos, y para evitar complicaciones, lo recomendable sería retirar los tumores lo antes posible, cuando el tamaño es aún reducido.
En potros puede aparecer entropión. Es una alteración congénita en la que el párpado se enrolla hacia el globo ocular, induciendo el roce de las pestañas o los pelos de la piel contra la córnea. Provoca malestar, lagrimeo, y lesiones de diversa índole en la córnea (Fig.5a). Los adultos también pueden padecerlo, pero suele ser secundario a otras alteraciones tales como cicatrices palpebrales o conjuntivales de casos en los que no se suturó un desgarro palpebral, o no cerró de forma adecuada. El tratamiento recomendado en potros es la colocación de puntos de tracción temporales en el párpado (Fig.5b). En la mayoría de los casos el entropión se resuelve con la ayuda de los puntos a medida que el potro crece, y no suele ser necesario aplicar técnicas quirúrgicas más invasivas.
- Cirugía corneal. Las causas más frecuentes de cirugía corneal son las laceraciones (heridas corneales) (Fig.6a), las úlceras profundas, o úlceras complicadas que no responden a tratamiento médico (úlceras melting, “deshechas” o queratomalacia) (Fig.6b), las perforaciones, o la necesidad de tomar muestras (biopsias) o eliminar lesiones (abscesos o tumores) (Fig.6c). El tipo de cirugía depende de la lesión, de su profundidad, de los medios técnicos disponibles, y de las habilidades/preferencias del cirujano oftalmólogo. Algunas cirugías pueden hacerse con sedación y anestesia loco-regional, si bien la mayoría requieren anestesia general dado que se realizan bajo el microscopio quirúrgico (Fig.6d). Son técnicas que, en general, requieren mucha precisión y utilización de instrumental delicado e hilos de sutura muy delgados.
El colgajo conjuntival pediculado es un procedimiento habitual en oftalmología equina en el que se usa la conjuntiva para rellenar el defecto creado en la córnea, o para controlar el avance de una queratomalacia (Fig.7a). Además, aporta vascularización a la lesión. Aunque tiene pocas complicaciones postoperatorias, tiene el inconveniente de dejar una cicatriz muy evidente que, si recubre el centro de la córnea, puede reducir drásticamente la calidad de la visión (Fig.7b).
El uso de membrana amniótica permite reducir en muchos casos la cicatriz corneal. Está indicado su uso para reparar defectos superficiales o de profundidad media, o para recubrir queratomalacias (Fig.8). Se pueden usar técnicas monocapa para lesiones superficiales, o multicapa en defectos de mayor profundidad. Los beneficios de esta técnica van asociados a las propiedades intrínsecas de la membrana amniótica: regula la respuesta inflamatoria, propiedades antibacterianas y características regeneradoras. El principal inconveniente es que no aporta soporte vascular y, al ser tan delgada, si el defecto es muy profundo, debe combinarse con otros procedimientos, como un injerto corneal.
Los injertos de córnea se usan principalmente para defectos profundos o perforaciones completas. Se pueden clasificar en autólogos, homólogos o heterólogos, en función del origen del tejido donante. A su vez, se subdividen en injertos lamelares (se injerta parte del espesor corneal) o penetrantes (se injerta todo el espesor corneal). El procedimiento autólogo más común es la transposición córneo-conjuntival, en el que se rellena un defecto corneal central o paracentral con la córnea de la periferia del propio animal. Tienen la ventaja de no inducir rechazo y de cicatrizar fácilmente. El inconveniente principal es que sólo pueden realizarse en defectos pequeños.
Cuando el defecto es grande, debe utilizarse córnea de un donante, que puede ser de la misma especie (homóloga) o de diferente especie (heteróloga). Además, los injertos pueden ser frescos (utilizados poco tiempo después de su obtención del donante), o congelados. Los injertos frescos tienen la ventaja de proporcionar transparencia en defectos de todo el espesor, lo que es importante en casos con amplios defectos centrales. El gran inconveniente en estos casos es que únicamente pueden realizarse con donantes autólogos u homólogos (desde el otro ojo del propio caballo o de otro caballo, respectivamente). Los injertos congelados pueden utilizarse procedentes de diferentes especies (heterólogos), permiten cicatrizar las lesiones, dar consistencia y pueden proporcionar algo de transparencia si se realizan de espesor parcial. Los injertos de espesor completo congelados dejan cicatriz evidente, que reducirá en mayor o menor medida la visión en función del tamaño y localización. Pueden utilizarse también con el mismo fin injertos de colágeno comercializados, o injertos de otros tejidos.
- Cirugía de cristalino. El cristalino es la lente del ojo, y permite enfocar las imágenes en la retina. La cirugía del cristalino se realiza básicamente en dos situaciones: si se opacifica (catarata) (Fig.9a) o si se desplaza (luxación) (Fig.9b). La catarata es la pérdida de la transparencia del cristalino y la cirugía consiste en extraer el cristalino mediante una técnica mínimamente invasiva, denominada facoemulsificación. En condiciones fisiológicas, el cristalino está formado por un saco capsular que contiene proteínas ordenadas y parcialmente deshidratadas. En la cirugía se extrae una porción circular central de la parte anterior del saco, se fragmentan las proteínas mediante ultrasonidos, y se aspiran los restos al mismo tiempo que se va lavando o irrigando el saco capsular. Para recuperar el enfoque de las imágenes en la retina, se introduce una lente artificial en el saco capsular. En definitiva, se sustituye la lente opaca por una lente artificial de 14 o de 18,5 dioptrías. Para asegurar que el ojo puede recuperar visión tras la cirugía, se realizan pruebas preoperatorias (electrorretinografía y ecografía ocular).
La luxación de cristalino en caballos suele ser secundaria a traumatismos, uveítis crónicas, glaucoma o la edad. El cristalino puede caer hacia el segmento posterior o invadir la cámara anterior, reduciendo la salida de humor acuoso del ojo, haciendo que aumente la presión intraocular (glaucoma) (Fig.9b). La cirugía consiste en retirar todo el cristalino (incluido el saco capsular). Es una técnica muy delicada en caballos. La valoración del caso deberá realizarla siempre un oftalmólogo veterinario, que determinará las posibles complicaciones quirúrgicas, así como la probabilidad de conservar la visión. Suele ser una cirugía de urgencia, ya que el tiempo es uno de los factores clave para mantener visión.
La cirugía corneal e intraocular en caballos requiere mucha precisión, ya que tienen mucha fragilidad uveal (la úvea se inflama fácilmente). Son técnicas que necesitan anestesia general, microscopio quirúrgico, material muy específico y personal experto entrenado en este tipo de cirugías, para garantizar los mejores resultados y minimizar las posibles complicaciones. Por tanto, recomendamos remitir los casos a oftalmólogos veterinarios.
- Otros procedimientos. Otro procedimiento habitual es la colocación de implantes de ciclosporina A subconjuntivales y supracoroideos (Fig.10a), para el tratamiento a largo plazo de enfermedades inmunomediadas corneales y de uveítis recurrente equina (Fig.10b), respectivamente. Estos dispositivos liberan de forma sostenida y prolongada la ciclosporina A, de manera que permiten reducir o suprimir la administración de medicación tópica y/o oral, además de colocar el fármaco en el lugar preciso donde debe realizar el efecto farmacológico. La ventaja de estos dispositivos es que tanto las inflamaciones crónicas de la córnea (queratitis crónicas) o de la úvea (uveítis recurrente equina o ERU) inmunomediadas, requieren de tratamientos de por vida con varias aplicaciones al día, que son substituidos por el implante. Si no se controla la inflamación puede reducirse drásticamente la visión (queratitis) o abolirse de manera irreversible (uveítis). La duración de estos implantes no está plenamente determinada, pero se estima entre 3 a 5 años. Se recomienda ponerlos en las fases tempranas de ambas enfermedades, cuando aún son pocas las secuelas de la inflamación. Es importante remarcar que los dispositivos se colocan para prevenir las recidivas (que vuelva a aparecer inflamación), no para controlar la inflamación activa. Por tanto, se colocan justo después de finalizado el tratamiento, con la inflamación controlada.
Cuando no es posible recuperar visión, si el globo ocular está muy afectado, la presión intraocular muy alta, hay un tumor intraocular, una infección que no puede controlarse, o hay dolor, suele recomendarse la extracción del ojo (enucleación) (Fig.11). La enucleación consiste en extraer el globo ocular y las estructuras que lo rodean. Puede colocarse una prótesis de silicona en el interior de la órbita para evitar el hundimiento de la piel y mejorar el resultado estético. Esta cirugía, en caso de ser necesario, puede realizarse bajo sedación profunda y anestesia loco-regional, para reducir costes. En el caso que se requieran resultados estéticos, puede realizarse evisceración (extracción del contenido del globo ocular y colocación de prótesis) u otras técnicas mixtas entre enucleación/evisceración que permiten implantar una prótesis con el dibujo del iris y pupila, imitando un ojo sano (procedimiento mucho más caro y complejo).
Un procedimiento muy habitual en oftalmología equina es la colocación de sistemas o catéteres subpalpebrales, que facilitan los lavados oculares y la administración de medicación tópica, sobretodo en caballos de difícil manejo o cuando se precisa administrar varios colirios (Fig.12). Se colocan bajo sedación y anestesia tópica y local y se retiran fácilmente cuando ya no son necesarios. Pueden colocarse en el párpado superior o en el inferior.
Además de todos estos procedimientos, hay muchos otros que se realizan menos frecuentemente, como son cirugías reconstructivas de anejos oculares, cirugía de la órbita, del sistema nasolagrimal, para el tratamiento del glaucoma, otras técnicas para el tratamiento de la ERU, o cirugía del desprendimiento de retina.
La oftalmología equina es una disciplina que ha avanzado muchísimo en los últimos años permitiendo, en muchos casos, preservar la visión en situaciones que años atrás era impensable. El diagnóstico y tratamiento precoz son, en gran medida, la clave del éxito.
